Il n’y a pas de guides des bonnes pratiques consacré expressément à l’usage de l’oxygène en fin de vie.
La première distinction qui s’impose concerne l’état de conscience du patient. Souvent, on continue de donner de l’oxygène à un patient profondément inconscient, qui n’a plus que quelques heures à vivre. Or, comme pour toute intervention, il faut d’abord sonder les objectifs souhaités avec la famille (et, si possible, avec le patient évidemment).
Si l’objectif est de repousser la mort le plus longtemps possible, l’oxygène peut y contribuer, mais ce n’est pas généralement le but des soins palliatifs.
Si par contre l’objectif est de soulager la dyspnée, l’oxygène fera vraisemblablement en sorte que le patient inconscient ne manque pas d’air, surtout s’il semble calme et ne paraît pas souffrir. Il arrive qu’un patient inconscient paraisse avoir de plus en plus de mal à respirer (tachypnée, recours aux muscles inspiratoires accessoires) parce qu’il grimace et présente des signes de fébrilité. Si l’on craint la détresse respiratoire, on peut alors envisager des opioïdes plutôt que de l’oxygène.
Certains auteurs assurent que les opioïdes soulagent davantage la dyspnée que l’oxygène, même chez des patients hypoxiques en état de veille1. Ainsi, Clemens et ses collaborateurs ont observé que les opioïdes réussissent « [traduction] beaucoup mieux que l’oxygène à réduire l’intensité de la dyspnée, même chez des patients hypoxiques. Les résultats n’ont montré aucune corrélation entre l’intensité de la dyspnée et la saturation en oxygène chez des patients hypoxiques et non hypoxiques. L’oxygène doit être considéré comme un agent pharmacologique; il ne faut pas l’administrer sur la base de l’hypothèse intuitive d’un quelconque bienfait1. »
Il n’est pas facile d’amener la famille à envisager la possibilité de retirer l’oxygène à un patient inconscient qui est à l'article de la mort sans donner l’impression de le « débrancher ». Certes l’oxygénothérapie augmente la teneur du sang en oxygène même chez un patient souffrant d’une grave hypoxie, mais elle n’infléchit pas la trajectoire clinique. Votre message à la famille pourrait ressembler à ceci :
« Il ne semble vraiment pas souffrir. Dans ces circonstances, nous essayons habituellement de passer tous les soins en revue pour nous assurer qu’ils apportent un certain confort au patient et ne prolongent pas le processus au-delà du cours normal de la maladie. Et justement, l’oxygène risque de prolonger son agonie sans lui procurer aucun confort, maintenant. Je voudrais vous suggérer de réduire l’oxygène pendant quelques heures, voire cesser d’en administrer tant que Monsieur ne semble pas souffrir. »
En revanche, la recherche montre que l’oxygène soulage réellement les patients éveillés ou conscients qui sont dyspnéiques et hypoxiques. Elle montre également que les opioïdes combinés à l’oxygène soulagent la dyspnée (peut-être même plus que l’oxygène, comme nous l’avons vu)1. Si le patient présente une dyspnée modérée à grave et qu’il est à l’article de la mort, même en état de veille, il faudra probablement lui administrer des opioïdes à doses suffisamment efficaces pour faciliter sa respiration, mais il risque alors de perdre en vivacité d’esprit. C’est un point à discuter avec le patient et sa famille.
Certains patients n’aiment pas le masque à oxygène même s’il leur procure la quantité d’oxygène dont ils ont besoin; ils le trouvent plus suffocants que la sonde nasale ou éprouvent une certaine claustrophobie.
Préférez la sonde nasale au masque chez un patient hypoxique éveillé pour atténuer l’obstacle entre lui et sa famille. Les opioïdes complètent l’effet de l’oxygène contre la dyspnée. L’objectif est d’arriver à un équilibre entre confort et vivacité d’esprit qui soit acceptable pour le patient. En pareil cas, il ne faut pas fonder les soins sur la courbe de saturation en oxygène : peu importe les chiffres, le but est de procurer un certain bien-être. S’il n’est pas possible d’administrer de l’oxygène ou que le patient le refuse, il faut alors doser les opioïdes de manière à atténuer la dyspnée. Si celle-ci est de modérée à grave et que le patient est à l’article de la mort, les médicaments le feront probablement dormir, comme nous l’avons vu.
Et si le patient est éveillé, dyspnéique, mais pas hypoxique?
Les résultats d’un essai clinique randomisé à double insu sur l’usage d’oxygène par comparaison avec l’« air médical » (air ambiant comprimé insufflé dans le nasopharynx à l’aide de sondes nasales) dans le traitement de la dyspnée ont été publiés récemment. Ils montrent que, chez les patients non hypoxiques, l’oxygène n’est pas plus efficace que l’air ambiant administré au moyen d’une canule nasale2.
L’ennui, c’est que les résultats ont été interprétés comme signifiant que l’oxygène ou rien, c’était la même chose. C’est une erreur. Le groupe témoin n’était pas privé de traitement mais recevait de l’« air médical » (défini ci dessus). Nous savons que l’air froid introduit dans le nasopharynx atténue la dyspnée, même s’il n’y est pas acheminé à l’aide de sondes nasales. Mais dans la plupart des cas, l’équipe soignante ne dispose pas d’air médical et a donc le choix entre l’oxygène ou rien (ou, plus précisément, l’air ambiant).
Pour les patients éveillés qui sont dyspnéiques mais non hypoxiques, il faut décider au cas par cas. Il suffit parfois d’acheminer de l’air froid sur le visage du patient au moyen d’un ventilateur pour le soulager. Parfois, l’ajout d’opioïdes bien dosés sera également utile. Les sondes nasales peuvent être très efficaces et même éliminer pendant quelque temps la nécessité des opioïdes. Envisagez toutes les solutions possibles en fonction du contexte, c’est-à-dire l’état clinique du patient et les objectifs de la prise en charge.
Références
1. Clemens KE, Quednau I, Klaschik E. Use of oxygen and opioids in the palliation of dyspnoea in hypoxic and non-hypoxic palliative care patients: a prospective study. Support Care Cancer. 2009;17:367-377.
2. Abernethy AP, McDonald CF, Frith PA, et al. Effect of palliative oxygen versus room air in relief of breathlessness in patients with refractory dyspnoea: a double-blind, randomised controlled trial. Lancet. 2010;376:784-793.