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L'évaluation et la gestion d'une demande de mort avancée

Peut-on en finir?

Le soin de patients qui demandent une mort hâtive

De nombreuses personnes atteintes d’une maladie grave discutent de la mort avec leurs prestataires de soins et demandent même une mort précipitée. À la lumière de deux exemples de cas, de données médicales et de conseils pratiques, le présent article se veut un guide pour l’évaluation et la gestion de patients qui souhaitent mettre fin à leur vie. 
 

Margery

Margery, 83 ans, a appris il y a deux ans qu’elle avait la sclérose latérale amyotrophique (SLA). Elle présentait d’abord des troubles d’élocution, vite suivis par l’affaiblissement de ses autres nerfs crâniens et de ses membres inférieurs. Son tronc et ses membres inférieurs sont maintenant si faibles qu’elle ne peut plus marcher. Elle ne parle plus clairement, mais écrit efficacement pour exprimer ses besoins. Ses réflexes nauséeux se sont aussi affaiblis, exigeant l’insertion d’une sonde de gastrostomie endoscopique percutanée (GEP) pour assurer son alimentation et réduire le risque d’aspiration. Malgré la sonde, elle avale difficilement sa salive et craint beaucoup de s’étouffer; elle garde donc un appareil à succion à portée de la main.

Margery a vécu de longues années en autonomie depuis son divorce. Elle a élevé ses deux filles seule pendant sa carrière et, une fois à la retraite, est restée active, autonome et bien en mesure d’exprimer ses besoins.

Son médecin de famille lui rend visite à domicile depuis quelque temps et apprécie leurs conversations. Linda, la fille de Margery, reste là depuis plusieurs semaines et est présente lors des visites médicales.

Margery a confié par écrit à son médecin qu’elle est fatiguée et reste au lit presque toute la journée. Elle n’a pas faim et souhaite souvent faire ralentir sa sonde alimentaire pour éviter de se sentir pleine. Elle garde toujours l’appareil à succion tout près, bien que le volume de salive soit réduit par le glycopyrrolate, prescrit au même moment que sa sonde GEP. La veille d’une visite du médecin, Margery s’est légèrement étouffée, mais autrement, elle utilisait l’appareil à succion à l’occasion. Une fois le médecin à son chevet, elle lui a remis une note : Est-ce qu’on peut en finir? J’apprécie vos soins, mais je suis trop épuisée pour continuer.

Si un patient demande de mourir plus vite : premières réflexions

C’est déroutant pour les médecins quand un patient dit vouloir mourir plus vite ou demande le suicide médicalement assisté. Difficile de renoncer à la réponse réflexe classique, Je ne peux pas faire ça pour vous... c’est illégal, pour ensuite passer vite à un sujet moins délicat. De plus, les proches du patient ont peur aussi d’en parler. N’empêche, si vous acceptez d’en discuter avec le patient, vous finirez par mieux comprendre son état d’âme et pourriez alléger sa souffrance.

Les patients atteints d’une maladie avancée expriment en fait assez régulièrement le désir de mourir plus vite ou leur résignation à la mort. Ces sentiments vacillent au fil du temps, mais ce qu’on observe moins souvent, c’est un désir persistent d’une mort assistée. Bien que 10 % des patients puissent envisager une mort hâtive, ils sont moins nombreux à explorer la chose directement avec leur médecin1. Par exemple, dans l’État de l’Oregon, où le suicide médicalement assisté est légal et très accessible, seulement 0,002 % de tous les décès en 2012 ont eu lieu par cette méthode2.
 

Ce que révèle la littérature

Selon une revue systématique de la littérature sur les patients voulant mourir plus vite3, ce sentiment peut de fait signifier diverses choses, notamment :

1.    Une façon de s’exprimer au sujet de leur situation et d’y réagir (la peur de mourir, le sentiment d’impuissance, etc.).
2.    Une expression de détresse et de souffrance, et un désir de trouver des stratégies pour les atténuer.
3.    Un désir de se renseigner sur le suicide et sur l’euthanasie en réaction aux sentiments décrits dans 1 et 2 ci-dessus.
4.    Un réel désir de recourir à l’euthanasie ou au suicide médicalement assisté, sans raison sous-jacente.

Bon nombre d’études ont exploré le lien entre la dépression et le désir de mourir plus vite; il en ressort que la dépression est en effet beaucoup plus fréquente chez les patients en question que parmi les malades en phase terminale qui n’en font pas la demande4. Règle générale, les grands facteurs seraient les catalyseurs de la souffrance psychosociale comme l’impression d’être un fardeau, l’absence de soutien social, la détresse spirituelle et la piètre qualité de vie. De fait, selon une des études, il semblerait que le profil psychosocial d’une personne joue plus dans son désir de mourir plus vite que la gravité de la maladie comme telle ou l’intensité des symptômes5
 

Comment aborder une demande de mort hâtive 

Quand vous recevez une telle demande, vous devez :

  • en confirmer bel et bien la teneur
  • reconnaître la souffrance du patient
  • écouter activement ce que le patient vous communique, tant par son non-verbal que par ses mots
  • évaluer la souffrance physique, spirituelle et psychosociale du patient
  • élaborer un plan de soins avec le patient.

Toute évaluation du genre prend du temps. Si vous ne pouvez pas le faire au moment de recevoir la demande, il vous faut :

  • reconnaître la souffrance du patient
  • confirmer l’importance de discuter de la demande en profondeur 
  • prévoir le moment exact de cette discussion dès que possible, ou diriger le patient vers d’autres sources d’aide, si possible (soins spirituels, soutien psychosocial).

Les patients emploient souvent des euphémismes pour aborder leur désir de mourir plus vite, d’où l’importance critique de clarifier ce qu’ils disent ou demandent au juste. Dans le cas de Margery, il aurait été normal de conclure qu’elle voulait écourter la visite du médecin, pas mourir. Dans d’autres cas, ce genre de commentaire peut représenter tout simplement une incitation à reconnaître la souffrance du patient ou une affirmation que la personne tient encore à son autonomie.

Si vous dites d’emblée que le suicide médicalement assisté est illégal ou impossible, le patient peut se sentir abandonné et donc souffrir davantage. La conversation s’étouffera et, du même coup, une belle occasion d’échange potentiellement thérapeutique.
 

Composer avec la souffrance : un défi exceptionnel 

La façon dont vous reconnaissez la souffrance de la personne peut inciter cette dernière à partager davantage. Par exemple, vous pourriez dire D’habitude, quand les gens me demandent ça, ils sont en train de souffrir beaucoup. Parlez-moi un peu plus de ce qui vous fait sentir comme ça. Il suffit souvent d’inviter les patients à en dire plus long sur leur situation pour les aider à révéler toutes leurs préoccupations.

La souffrance a de nombreuses sources. Certaines personnes ne parleront pas de leurs symptômes parce qu’elles tiennent pour acquis qu’on n’y peut rien de toute façon. Cela dit, vous gagneriez à utiliser un outil d’évaluation des symptômes pour déterminer la douleur physique, l’anxiété, la dépression et la souffrance existentielle. Une suggestion à ce chapitre : Edmonton Symptom Assessment Scale.

Discutez des symptômes physiques communs de la douleur avec le patient (dyspnée, nausée, fatigue, constipation, insomnie, démangeaisons), et d’autres symptômes propres à sa maladie. La douleur constante, la dyspnée ou d’autres symptômes tenaces peuvent entraîner une demande de mort précipitée si le patient y voit le seul moyen de soulagement.

Assurez-vous d’aborder l’anxiété et la dépression dans toutes vos discussions, car les deux accompagnent souvent la maladie avancée. Une étude de 189 patients atteints d’une maladie avancée a révélé que l’anxiété et la dépression, par opposition aux symptômes physiques, influaient davantage sur la volonté de vivre6. N’empêche, les patients s’inquiètent naturellement du processus de la mort, surtout s’ils y associent l’étouffement, la suffocation ou des douleurs irréductibles. Ce qu’ils imaginent est souvent pire que la réalité, alors si vous leur parlez de leurs autres expériences de la mort, vous pouvez beaucoup plus facilement mettre le doigt sur leurs craintes quant à leur avenir.

Dépister la dépression dans une maladie terminale pose un défi, car les symptômes et signes physiques de la dépression (manque d’appétit, perte de poids, sommeil perturbé) se confondent souvent avec ceux de la maladie avancée. Par contre, les symptômes psychologiques tels que l’anhédonie (incapacité de ressentir le plaisir), le désespoir et l’humeur sombre se manifestent toujours. Les patients estiment souvent que la dépression est une conséquence normale de la maladie terminale plutôt qu’une complication traitable. Selon une étude de 197 patients atteints d’un cancer avancé, la question thérapeutique par excellence est Souffrez-vous de dépression?7

C’est la souffrance existentielle, particulièrement difficile à gérer, qui alimente le plus le désir envahissant de mourir plus vite. Créer un fardeau pour les autres, l’impuissance devant les circonstances de la mort, l’impression de perdre sa dignité et l’insignifiance de la vie en sont les principaux catalyseurs. Pour bien explorer ces préoccupations, vous aurez à discuter en outre avec les membres de la famille tout en écoutant votre patient et en l’appuyant fidèlement.

Vous trouverez ici8 un excellent article (en anglais) sur les crises existentielles en fin de vie et une stratégie pour conserver et renforcer la dignité.
 

Alors, quoi faire de la demande de Margery? 

Ayant d’abord reconnu la souffrance de Margery, son médecin de famille a écouté attentivement les préoccupations dont celle-ci lui faisait part. Elle prenait un opioïde, mais se sentait néanmoins essoufflée, ce qui lui faisait craindre l’étouffement ou la suffocation.

Autrement, elle n’avait pas d’inconfort, ni des symptômes d’anxiété ou de dépression. Elle ne pensait pas représenter un fardeau pour ses filles et estimait qu’elles composaient bien avec sa maladie.

Ce qui déroutait Margery, c’était l’insignifiance de sa vie à ses yeux. Sa fille pensait tout autrement, convaincue que Margery pouvait encore offrir beaucoup à elle et à sa sœur par ses souvenirs et sa sagesse. C’est ainsi que Margery a compris que les sentiments de ses filles donnaient un vrai sens à sa vie, et elle n’a plus demandé une mort hâtive. Quelques semaines plus tard, elle est décédée paisiblement, le lendemain d’un rassemblement familial où photos et vidéos de beaux moments ensemble ont volé la vedette. 
 

Quoi faire si la demande de mourir plus vite est complexe 

Au quotidien, toutefois, les cas n’ont pas tous une fin aussi idéale. Des raisons plus complexes animent le désir d’une mort précipitée, et il n’est pas aussi facile d’y remédier.
 

Brian 

Brian, professeur de 57 ans, a reçu un diagnostic d’une tumeur avancée dans la glande parotide. Cela se préparait depuis longtemps : il s’était plaint souvent de maux à la mâchoire et aux oreilles, mais les résultats d’imagerie n’avaient rien détecté. Au moment de son diagnostic, Brian a appris qu’il avait une tumeur avancée à très haut risque. Il a subi une chirurgie et de la radiothérapie, mais la douleur est restée, se transformant en mal neuropathique. La radiothérapie et la chirurgie ont desséché sa bouche, et sa douleur perdurait malgré l’essai de nombreux médicaments. Et en dépit de très faibles doses au début, Brian a subi de nombreux effets secondaires des opioïdes et antidépresseurs, devant les abandonner aussitôt. Aucun des analgésiques ne le soulageait.  

Brian parle souvent au personnel médical et infirmier qui s’occupe de lui de son désir de mourir, et il s’est joint à un organisme européen qui donne accès au suicide médicalement assisté. Son oncologue l’a dirigé vers un psychiatre qui estimait que Brian gagnerait à essayer des antidépresseurs IRSN (venlafaxine, duloxetine), qui agiraient aussi contre sa douleur neuropathique. Brian les a refusés parce que sa mère, dépressive et toxicomane, avait contracté une dépendance aux médicaments et souffrait de dysfonction. Sa famille l’a toutefois convaincu de tenter ses chances, et Brian en a fait l’essai à contrecœur pour ensuite les abandonner encore en raison d’effets secondaires.

Un an après la chirurgie de Brian, une tomodensitométrie (TDM) a révélé des métastases osseuses dans le bas du dos. La radiothérapie contre les métastases a diminué un peu la douleur au dos, mais Brian souffrait encore en raison de douleurs à l’emplacement de la première tumeur et dans le bas du dos. Vu sa détresse mentale et physique chronique, Brian s’est vu admettre à l’hôpital en vue d’un traitement par analgésique intrathécal.

À son admission, Brian a passé un examen clinique; la maladie semblait avoir repris à l’endroit de la tumeur initiale. Brian était atteint de difformités faciales du même côté que la tumeur, et l’imagerie a confirmé la présence de métastases douloureuses dans le bas du dos. Par contre, une TDM du crâne n’a révélé aucune métastase, et sa fonction hépatique était normale.

D’après l’Edmonton Symptom Assessment Scale, Brian évaluait sa douleur à 5/10, son anxiété et sa dépression à 8/10, son mal de vivre à 10/10. Quant à son humeur, Brian la disait sombre en raison de la douleur incessante. Questionné à propos de ses pensées suicidaires, il a réitéré son intention de voyager outre-mer pour un suicide médicalement assisté.

Brian a dit qu’il avait besoin de faire maîtriser sa douleur, ce qu’il croyait qui se passerait lors de son hospitalisation. On a tenté de sonder ses besoins spirituels, mais il revenait toujours au soulagement de sa douleur, tout en précisant qu’il ne voulait pas « rencontrer des personnes religieuses » qui tenteraient de le faire renoncer au suicide médicalement assisté.

Brian a deux filles adultes, et il entretient des contacts réguliers avec une d’elles, mais surtout par téléphone, car elle demeure dans une autre ville. Il est divorcé, et son ancienne épouse s’est remariée. Les deux ne se voient plus. Son autre fille souffre de toxicomanie aiguë et ne l’a pas contacté depuis des années.

Brian était professeur de kinésiologie à l’université dans sa ville, mais il a dû quitter son poste il y a quelques mois en raison de son cancer. À l’entrevue, la seule fois qu’il s’est animé, c’est en parlant de son enseignement et sa recherche, activités délaissées à cause de sa douleur.

L’évaluation de cas complexes

Brian montre de nombreux symptômes de douleur globale ou souffrance globale, soit une détresse alimentée par tous ses défis physiques, psychologiques, sociaux, spirituels et pratiques9, détresse que les prestataires de soins doivent traiter assidûment10. Voici les quatre  indices clés dans le cas de Brian et leurs critères d’évaluation :

1.    Les thérapies habituelles ne soulagent pas la douleur. L’inefficacité des thérapies habituelles peut avoir de nombreuses causes. Étudiez tous les mécanismes de douleur et essayez à maintes reprises des thérapies tantôt médicamenteuses, tantôt non médicamenteuses. Accordez un essai convenable à chaque médicament avant de l’abandonner.

2.    La détresse liée à la douleur semble disproportionnée par rapport aux dommages physiques de la maladie, ou la détresse reste intense malgré le soulagement de la douleur physique. Si des échelles numériques servent généralement à évaluer l’intensité de la douleur, elles ne reflètent pas nécessairement bien l’ensemble des facteurs complexes (physiques, psychosociaux, spirituels) de la douleur globale à l’origine de la détresse. L’humeur sombre est liée au nombre et à l’intensité des douleurs/symptômes causés et par le cancer et par d’autres facteurs , mais il vous faut de nombreuses évaluations pour bien confirmer. La prudence est donc de rigueur quand vous estimez comment une personne devrait réagir à sa douleur.

3.    Le réseau de soutien psychosocial du patient est faible. Quand le soutien social et l’appui familial laissent à désirer, les symptômes du patient s’intensifient.

4.    Le patient devient récalcitrant, voire hostile si on aborde la question de besoins spirituels ou psychologiques. Les personnes réservées peuvent ne pas vouloir discuter de questions plus intimes avec les professionnels de la santé. Sachez reconnaître ces patients et gagnez d’abord leur confiance.
 

Le risque de suicide 

Au moment d’hospitaliser les patients, assurez-vous de bien évaluer leur état d’âme, de voir s’ils ont des pensées ou intentions suicidaires et de confirmer l’existence d’un plan de prévention du suicide. Quoique rares dans une unité médicale générale et beaucoup moins fréquents que dans les unités de psychiatrie, les suicides peuvent s’y produire. Voici le résultat d’une analyse de la littérature sur les suicides dans les unités médicales11

  • L’âge moyen était de 54,3 ans.
  • Le diagnostic le plus commun était le cancer.
  • On n’avait pas nécessairement décelé ou documenté des antécédents de maladie mentale ou d’automutilation.

Ces facteurs de risque diffèrent beaucoup des facteurs liés aux suicides de patients psychiatriques hospitalisés : personnes plus jeunes; diagnostic de dépression ou de schizophrénie; manque de soutien social.

Pour lutter contre le suicide de personnes hospitalisées ayant une maladie avancée, songez à poser des questions de dépistage, par exemple :

  • Avez-vous eu des pensées suicidaires dans les semaines précédant votre admission? 
  • Songez-vous au suicide actuellement?
  • Avez-vous déjà tenté de vous suicider?
  • Planifiez-vous une tentative de suicide?

Un exercice de dépistage de deux minutes mis à l’essai par le personnel infirmier lors d’une étude a été bien accueilli par les patients et par le personnel12.
 

Quoi faire de la demande de Brian? 

La solution dans ce cas est beaucoup plus complexe que pour Margery. La section qui suit propose une approche, avec exemples à l’appui.  

Soigner les patients qui demandent une mort hâtive : une approche pratique

À la lumière des cas ci-dessus, le soin de patients qui veulent hâter leur mort doit miroiter le caractère très personnel des facteurs à l’origine de leur souffrance et commande le doigté d’une équipe complète de professionnels de la santé. Toutefois, les équipes préformées n’existent pas partout, surtout dans les régions rurales ou éloignées, mais on peut les constituer pour composer avec un cas particulier ou complexe. Voici quelques conseils pratiques :

1.    Étudiez les symptômes à fond et traitez-les rigoureusement. Consultez des spécialistes en soins palliatifs, anesthésistes radiologues d’intervention, psychiatres et spécialistes en soins psychosociaux et spirituels pour offrir au patient le meilleur traitement médical, psychologique et spirituel possible.

2.    Déterminez le membre de l’équipe qui communique le plus aisément avec le patient et laissez-lui le temps de mieux comprendre le patient comme personne (passé, vision de l’avenir, rôles et relations, héritage culturel, attitudes et croyances transcendantes, etc.). Cette personne peut ensuite faciliter les rapports entre tous et, selon son expertise, peut soit diriger, soit appuyer l’accompagnement psychologique du patient.

3.    Travaillez à comprendre la souffrance du patient sous tous ses angles. Une personne souffre lorsqu’elle ressent que son intégrité ou son existence même est menacée. Sa souffrance est bien personnelle, d’une intimité profonde13. Par exemple, Brian a encaissé de grosses pertes : sa santé physique, son enseignement et sa recherche, des liens familiaux… son avenir. Pour saisir toutes les sources de souffrance, explorez l’histoire complète du patient, y compris son expérience de la maladie et de la mort, d’autres pertes accablantes, les rêves brisés, les rêves réalisés.

4.    Favorisez la guérison existentielle, un processus relationnel qui vise à rehausser l’intégrité et le sens de plénitude devant la souffrance, peu importe l’état physique et le pronostic du patient14. À cette fin, aidez le patient à reconnaître et à accepter ses besoins (compter sur les autres pour les soins personnels, se réconcilier avec soi-même et avec les autres, sortir de l’introspection pour entretenir des rapports avec les autres, accepter la possibilité de grandir émotionnellement et spirituellement).

5.    Sachez comment vous y prendre pour protéger la dignité et la qualité de vie des patients. Certaines personnes acceptent bien mal d’avoir à dépendre des autres parce que cela semble porter atteinte à leur dignité. Si vous leur demandez Y a-t-il quelque chose qui nuit à votre dignité, selon vous, dans le moment?, vous abordez ouvertement la question; ainsi, en sachant comment la dignité est atteinte, votre équipe peut modifier ses interventions pour maintenir l’estime de soi du patient. Vous pouvez en apprendre davantage sur le respect de la dignité dans les soins en cliquant ici.

6.    Donnez aux patients l’occasion de maîtriser leur situation. Envahis par un sentiment d’impuissance, ils peuvent refuser une aide bénéfique par simple besoin de s’affirmer. Demander-leur directement Dans quelle mesure vous sentez-vous « en contrôle »? ou Vivez-vous vraiment votre vie, ou est-ce qu’on la vit pour vous? Votre discussion peut vous aider à parfaire vos interventions ou vos prises de décisions. Aidez les patients à surmonter l’impuissance en leur donnant de multiples choix à faire chaque jour.   

7.    Appuyez les patients dans leur recherche d’un sens quelconque à leur sort. Nos créations ou nos réalisations ainsi que nos croyances donnent un sens à notre vie, tout comme l’amour réciproque. Encouragez vos patients à imiter Margery et à donner un sens à leur situation en se remémorant leur vie et en léguant ainsi un héritage humain à leurs proches. Quelques questions à poser : Quels aspects de votre vie et quelles réalisations vous donnent le plus de fierté? Avant votre maladie, quelles activités étaient les plus importantes pour vous? Qu’est-ce que vous souhaitez ou espérez pour vos proches? Quels sont les derniers mots que vous aimeriez partager avec vos proches?

En mettant en valeur les aspects positifs du moment, les malades réussissent à recadrer leur situation dans un contexte moins déprimant, plus significatif et plus équilibré. Quelques questions encore : Quelle est votre plus grande force dans le moment? Y a-t-il des choses que vous aimez faire régulièrement? Quelles choses vous font oublier la maladie et vous réconfortent? De plus, les activités, les discussions et les visites avec la famille, les amis et les bénévoles peuvent améliorer la qualité de vie des malades et y donner un vrai sens.

8.    Fixez des objectifs réalistes en vue d’améliorer la qualité de vie des malades. Brian, par exemple, ne peut plus travailler, mais pourrait se dévouer à d’autres causes, comme le mentorat ou la restauration de ses relations familiales. Ou encore, avec le soulagement de la douleur et des aides à la mobilité, il pourrait pratiquer une activité physique de son goût.

Élaborez un projet de soins fondé sur des objectifs réalistes et faites-en part clairement au patient, en admettant toutefois qu’un retour à la santé est impossible. Si le patient comprend le plan, son incertitude diminuera et sa résilience augmentera.  

9.    Souvent, les membres de la famille ne savent pas comment aider ou soigner leur être cher, surtout lorsque les rôles s’inversent radicalement. Si les questions liées à la mort sont bien connues des professionnels de la santé, elles sont souvent mystérieuses et effrayantes pour les proches de la personne malade. Entretenir Brian sur ses relations et l’encourager à renouer avec sa famille pour demander pardon ou partager quelques derniers mots jouent beaucoup dans le maintien de la dignité, la force de l’espoir et la guérison existentielle.
 

Conclusion 

Au moyen d’une approche pratique lorsqu’un patient demande une mort hâtive, vous pouvez favoriser la guérison existentielle, préserver la dignité de la personne et, parfois, améliorer sa qualité de vie. Vous pourriez même engendrer un sentiment d’espoir, non pour une guérison ou une vie prolongée, mais pour des expériences gratifiantes pendant les jours qui restent. 



Références

1Chochinov HM, Wilson KG, Enns M, et al. Desire for Death in the Terminally Ill. Am J Psychiatry. 1995;152(8):1185-91.

2Oregon Health Authority. Death with Dignity Act.

3Hudson PL, Kristjanson LJ, Ashby M, Kelly B, et al. Desire for hastened death in patients with advanced disease and the evidence base of clinical guidelines: a systematic review. Palliat Med. 2006;20:693-701.

4Beitbart W, Rossenfeld B, Pessin H, et al. Depression, hopelessness, and desire for hastened death in terminally ill patients with cancer. JAMA. 2000;284(22):2907-2911.

5Suarez-Almazor ME, Newman C, Hanson J, Bruera E. Attitudes of terminally ill cancer patients about euthanasia and assisted suicide: predominance of psychosocial determinants and beliefs over symptom distress and subsequent survival. J Clin Oncol. 2002;20:2134-41.

6Chochinov HM, Hack T, Hassard T, Kristjanson LJ, McClement S, Harlos M. Understanding the will to live in patients nearing death. Psychosomatics. 2005;46:7-10.

7Chochinov HM, Wilson K, Enns M, Lander S. Am J Psychiatry. 1997;154:674-76.

8Chochinov HM. Dignity and the essence of medicine: the A, B, C, and D of dignity conserving care. BMJ. 2007;335:184-7.

9Richmond C. Dame Cicely Saunders. BMJ. 2005;33:238.

10Berry M, Marilu P. Somatization and pain expression. In: Bruera E, Higginson I, Ripamonti C, von Gunten C, eds. Textbook of Palliative Medicine. London, England: Hodder Arnold; 2006:512-516.

11Ballard E, Pao, M, Henderson D, Lee L, Bostwick J, Rosenstein D. Suicide in the medical setting. Jt Comm J Qual Patient Saf. 2008;34(8):474-481.

12Horowitz L, Snyder D, Ludi E, et al. Ask suicide-screening questions to everyone in medical settings: the asQ’em quality improvement project. Psychosomatics. 2013;54:239-247.

13Cassell E. The nature of suffering and the goals of medicine. N Engl J Med. 1981;306(11):639-645.

14Kearney M, Mount B. Healing and palliative