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La déshydratation
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Par : Mike Harlos MD, CCFP, FCFP

Qu'est-ce que la déshydratation?

La déshydratation est une affection qui se manifeste à la suite d’une perte excessive d’eau du corps. La diarrhée et les vomissements sont les deux causes les plus courantes. Par ailleurs, certains médicaments, notamment les diurétiques, peuvent diminuer le pourcentage d’eau dans le corps en augmentant la production d’urine.

À l’approche de la mort, le patient a tendance à boire de moins en moins de liquides. Il pourrait en résulter un cas de déshydratation qui n’est pas forcément attribué à une complication ou à un médicament. Plusieurs fournisseurs de soins de santé croient que les mourants sont rassasiés en prenant de petites gorgées de liquides ou de menus morceaux de glace, sans pour autant avoir soif comme les gens en santé.


Les causes de la déshydratation

L’eau est essentielle au corps puisqu’elle joue un rôle fondamental au bon fonctionnement de différents systèmes; par exemple, la production d’urine pour expulser les toxines. Il y a plusieurs processus complexes qui régissent un bon équilibre d’eau dans le corps. La soif est déclenchée lorsque le corps cherche à rétablir cet équilibre.

La déshydratation fait souvent partie intégrante du processus naturel qu’est l’arrêt graduel du fonctionnement des systèmes observé aux dernières phases d'une maladie terminale. Voilà pourquoi elle contribue au déroulement naturel des changements qui se produisent à l’approche de la mort.


Que se passe-t-il lorsqu'une personne est déshydratée?

  • Les personnes atteintes de déshydratation sont faibles et prennent moins de liquides. Ensuite, ils s’affaiblissent encore plus et dorment plus souvent, ce qui réduit davantage l’apport hydrique. Ce cycle se maintient pendant plusieurs jours ou semaines et fait partie du processus de mort.
     
  • Puisque le mécanisme qui déclenche la soif est moins prononcé chez les patients dont la maladie est à un stade avancé, ces derniers n’ont pas soif tant qu'ils ont la bouche humide. Bien que la déshydratation fasse partie du processus de mort, « mourir de soif » n’en fait pas partie.
     
  • Habituellement, les reins essaient d’économiser de l’eau en cas de déshydratation du patient. Celui-ci produit moins d’urine, qui, par conséquent, devient plus concentrée (foncée). Si l'organisme n’économise pas suffisamment d’eau pour que les reins puissent éliminer les toxines qu'il produit, le patient connaîtra une insuffisance rénale, d’où l’arrêt inévitable du fonctionnement des reins.
     
  • On assistera à une accumulation de toxines, sous-produits du fonctionnement normal de l'organisme, ce qui entraînera une faiblesse globale et la somnolence du patient.


Faire le tri des symptômes

Afin de déterminer les causes probables de la déshydratation, l’équipe de soins de santé va souvent poser des questions, procéder à un examen médical ou prescrire des analyses.


Questions de l’équipe de soins de santé

L’équipe de soins de santé pourrait poser quelques-unes des questions suivantes afin, d’une part, de déterminer à quel point le patient est déshydraté et, d’autre part, de tenter d’en trouver les causes.

  • La quantité de liquides prise par le patient (eau, jus, sucettes glacées, morceaux de glace) a-t-elle changé?
    • Si oui, depuis quand?
    • Le patient prend-il moins de liquides ou a-t-il plus soif et boit-il plus souvent?
  • Si le patient a eu de la difficulté à consommer des liquides, est-ce parce qu'il…
    • Est trop faible pour boire à l’aide d’une paille?
    • Est trop endormi pour boire de façon sécuritaire?
    • Ne semble pas bien avaler et garde le liquide dans la bouche ou s’étouffe et tousse quand il tente d’avaler?
    • Tente d’avaler, mais le tout reste pris dans sa gorge?
  • Est-ce qu’il souffre de nausées ou de vomissements?
  • A-t-on observé des changements au niveau de l’urine?
    • Quantité réduite? Quantité accrue?
    • A-t-elle changé de couleur (plus foncée et plus concentrée ou encore plus pâle)?
  • Le fonctionnement intestinal est-il normal?
    • Diarrhée? Constipation?
    • Le patient a-t-il fait des selles ou des gaz?
    • Gonflements?
    • Le patient a-t-il des douleurs ou des malaises à l’abdomen?
  • Quels médicaments le patient prend-il?
    • Les diurétiques? (peuvent provoquer la perte d’eau)
    • Les laxatifs? (peuvent causer une diarrhée)
    • Les stéroïdes? (p.ex. dexamethasone, prednisone, qui peuvent augmenter le taux de glycémie, ce qui peut faire uriner davantage)
    • Les opioïdes? (peuvent contenir des sous-produits qui s’accumulent quand on est déshydraté)
  • Quels sont les effets d’un apport hydrique réduit chez le patient?
    • Y a-t-il eu des désaccords entre le patient et sa famille quant à son apport hydrique?
    • Ressent-on de la frustration, de la tristesse ou de la dépression face à la quantité de liquides pris?
    • Parfois, la famille et les proches se soucient plus de la situation que le patient lui-même. Dans quelle mesure le patient devrait-il se préoccuper de la faible quantité de liquides pris?


Examen médical

On peut s’inspirer de certains indices physiques (bouche sèche, etc.) pour diagnostiquer un cas de déshydratation, en plus d’en déterminer la sévérité. Puisque la déshydratation est attribuable à différentes causes, le professionnel des soins de santé procédera habituellement à un examen général. Les résultats de ce dernier pourraient éclairer l’équipe médicale sur les causes possibles des troubles, en plus d’orienter ses décisions quant aux analyses nécessaires.


Analyses

On procède à une analyse sanguine afin de confirmer la présence d’une déshydratation et, le cas échéant, à en évaluer la sévérité. On pourrait faire d’autres analyses à partir des informations recueillies auprès du patient ou des résultats de l’examen médical.


Gérer la déshydratation

Le traitement de la déshydratation est l’une des questions les plus controversées dans le domaine des soins palliatifs.

  • Certains sont d’avis que la déshydratation fait partie intégrante du processus de mort, qu’on ne devrait pas influencer le déroulement naturel et que traiter la déshydratation ne fait que retarder le décès.
  • D’autres perçoivent la déshydratation comme une affection facilement traitable et estiment que son traitement pourrait favoriser l’éveil, la communication et l’interaction avec les proches tout en rehaussant le bien-être global du malade.
  • Certains trouvent qu’il est immoral de ne pas donner de liquides, même si de tels liquides doivent être administrés par voie intraveineuse ou sous la peau (hypodermoclyse) au patient qui vit ses derniers jours.

Quelques raisons expliquent ces divergences de perspective par rapport à la déshydratation :

  • Il n'y a pas de preuves scientifiques cohérentes et convaincantes pour orienter une démarche globale en matière de traitement de la déshydratation en milieu de soins palliatifs.
  • L’existence de facteurs culturels, religieux ou moraux (d’éthique) peut biaiser les points de vue du patient, de la famille et des fournisseurs de soins de santé quant à la pertinence et au moment de cesser de donner des liquides.

Comme pour la plupart des décisions prises au sujet des soins prodigués à un patient atteint d’une maladie grave, il faut traiter chaque cas de façon particulière. Ainsi, on doit prendre en considération les souhaits du patient et de ses proches, les objectifs globaux des soins, les preuves scientifiques justifiant le recours à différents choix de traitements et les avantages et inconvénients des choix offerts.

Quand le traitement de la déshydratation pourrait aider

Dans certaines situations, le traitement de la déshydratation pourrait bien se traduire par une amélioration nette de la qualité de vie et du bien-être global :

  • La confusion (le délire)
    La déshydratation peut entraîner l’accumulation de toxines et de médicaments en l’absence de quantités suffisantes d’eau pour permettre aux reins de les purger du sang. Ce phénomène peut provoquer un délire, qui est troublant et pénible pour toutes les personnes concernées. Le fait de donner des liquides au patient peut rehausser son état d’éveil en lui permettant de penser plus clairement pour enfin mieux interagir avec son entourage.

  • Les effets secondaires des opioïdes
    Les opioïdes peuvent s’accumuler dans l'organisme, surtout chez le patient déshydraté. Ceci peut causer un délire et des irritations au niveau du système nerveux, ce qui pourrait provoquer des convulsions musculaires et même des crises épileptiques. L’administration de liquides favorise parfois l’expulsion des médicaments qui restent dans les reins.

  • La nausée, les vomissements et la diarrhée
    Une fois la cause du symptôme cernée et traitée, on peut souvent remédier à ces troubles digestifs. Cependant, les symptômes ont pu entraîner la déshydratation entre-temps. De plus, la déshydratation a souvent pour effet d’aggraver la nausée ou les vomissements, ce qui déclenche un autre cycle de déshydratation. Quand l’équipe de soins de santé cherche à renverser le problème à l’origine de la nausée, il faut sérieusement envisager la possibilité d’administrer aussitôt des liquides par perfusion intraveineuse ou sous la peau.

  • Taux élevé de calcium dans le sang
    Il arrive que le cancer augmente le niveau de calcium dans le sang, ce qui provoque une somnolence et une confusion accrues. Un taux élevé de calcium dans le sang risque donc de causer la mort. Après des discussions tenues avec le patient et ses proches sur tous les facteurs concernés, on décide parfois de ne pas tenter de réduire le taux de calcium. Cependant, si l’on opte pour le traitement, l’administration de liquides joue un rôle important dans la gestion des symptômes associés à un taux élevé de calcium dans le sang.

Tuyau : Communiquez avec votre équipe de soins de santé si vous souffrez de nausées, de vomissements ou de diarrhée. Le traitement précoce de ces symptômes peut réduire la gravité de la déshydratation.


Quand les avantages de traiter la déshydratation ne sont pas évidents

Il y a des cas où il est difficile de juger du bien-fondé de la décision d’administrer des liquides. Aide-t-on ou nuit-on au patient?

  • La soif
    Les études ne permettent pas de déterminer si les personnes atteintes d’une maladie à un stade avancé et souffrant de déshydratation ont soif. Les personnes inconscientes ne ressentent fort probablement pas la soif. Chez celles qui sont éveillées, mais incapables de boire, on croit généralement que le soin efficace de la bouche (la garder humectée) est le meilleur moyen de soulager la soif. Cependant, si cette technique n'est pas efficace, il y a lieu de recourir à l’administration de liquides par voie intraveineuse ou sous la peau.

  • Congestion des poumons à l’approche de la mort (« cliquetis de mort »)
    Certains fournisseurs de soins de santé pourraient se sentir mal à l’aise à l’idée de donner des liquides en présence de congestion de peur de contribuer à l’accumulation de secrétions pulmonaires. Cependant, il n’existe pas de preuves convaincantes à l’appui de cette thèse. En fait, les sécrétions se manifestent par suite de la formation de mucus plutôt que d’eau, sauf en cas d’insuffisance cardiaque. Il peut s’agir de sécrétions considérables, même si l’on n’avait pas donné de liquides depuis des jours.

Certaines familles (ainsi que certains fournisseurs de soins de santé) trouvent qu’il n’est jamais moral de refuser de donner des liquides, selon leurs croyances. Ces personnes tiennent parfois à ces principes avec fermeté. Les membres de l’équipe de soins de santé chargés de trancher la question des soins devraient respecter les divergences d’opinion à ce sujet, d’autant plus qu'aucune preuve ne montre que l’administration de liquides aggrave la congestion.
Voir aussi : Directives en matière de soins de santé 


Ce qu’on peut faire

Quand un mourant ne consomme pas suffisamment de liquides et qu’il présente des signes de déshydratation, sa famille et ses proches se sentent souvent impuissants et veulent donc « réparer » le problème en augmentant l’apport hydrique du patient. On espère que le malade se sentira mieux, qu’il se portera mieux et qu’il vivra plus longtemps parce qu'il boit davantage. Cependant, aux dernières phases d’une maladie grave, on voit couramment le patient consommer des quantités de liquides moins importantes. La déshydratation peut se manifester sans être causée par des médicaments ou des complications. Plusieurs fournisseurs de soins de santé croient que les malades se portent bien en ne consommant qu'une quantité minime de liquides ou de morceaux de glace et qu'ils n’ont pas soif comme les gens en bonne santé.


Parler à l’équipe de soins de santé

Au moment de faire part de vos préoccupations en matière d’apport hydrique à l’équipe de soins de santé, vous voudrez peut-être songer à ce qui suit :

  • Qui est réellement inquiet? Le patient est souvent moins inquiet que ses proches; pourtant ce sont les souhaits et les objectifs précisés par le patient qui devraient déterminer la démarche en matière de soins.
  • Que voudrait faire le patient?
  • Qu’arrivera-t-il si l’on donne des liquides ou si l'on n'en donne pas?
  • Comment assurer le bien-être du patient et soulager sa soif, peu importe les décisions prises?
  • Le patient court-il des risques à avaler? Votre équipe de soins de santé serait peut-être en mesure de vous conseiller sur la façon de réduire les risques d’aspiration de liquides dans les poumons (afin d’éviter que les liquides « descendent par la mauvaise voie »).
  • À quel point le traitement de la déshydratation sera-t-il compliqué et trop lourd? Par exemple, devra-t-on transférer le patient de sa maison à l’hôpital?
  • Existe-t-il des preuves démontrant que l’administration des liquides contribue à atténuer le problème actuel ou qu’elle permet d’atteindre les objectifs fixés en matière de soins?

Si possible, la meilleure démarche consiste souvent à laisser au malade le choix de boire ce qu’il veut, quand il veut, ou de ne pas boire du tout.

On demande parfois aux proches si l'on devrait donner des liquides ou non à un patient mourant, qui ne peut plus avaler ou qui est incapable de dire aux soignants ce qu’il désire. Cette décision peut être encore plus difficile s’il n’y a pas de directives de soins de santé ou si l'on ignore la préférence du patient.

Cette situation pose tout un défi, car les options peuvent être perçues comme un choix entre deux démarches, soit de donner libre cours à la nature sans donner même une goutte d’eau, soit de prolonger le processus de mort. Aucune de ces deux démarches ne semble être un choix idéal.

Rien ne prouve que l’administration de liquides à un patient sur le point de mourir prolonge le processus de mort. Si les membres de la famille sont indécis à cet égard, il est habituellement mieux de donner des liquides, car on risque moins d'avoir des regrets.


Faciliter l’administration de liquides

  • Offrez des liquides que les gens aiment (eau, jus, gelée, sucettes glacées ou morceaux de glace). Évitez le jus acide (agrumes) qui irrite la bouche.
  • Assurez-vous d’avoir à portée de la main une variété de liquides, car le patient pourrait vite changer de préférence.
  • Offrez une paille pour boire, car elle permet de consommer de petites quantités à la fois; une paille réduit en effet le risque d’étouffement.
  • Ne donnez pas de liquides aux personnes ncapables d’avaler en toute sécurité.
  • Ne forcez pas le patient à boire.
  • Encouragez le patient à prendre de petites gorgées plutôt que de vider la tasse d’un seul coup.
  • Quand le patient est trop faible pour avaler, assurez-vous que sa bouche est toujours humide et qu'il n'éprouve pas d'inconfort.


Les soins de la bouche

Si certains patients pourront se brosser les dents, se passer la soie dentaire et se rincer la bouche comme à l’ordinaire. 

Voir aussi: Soins de la bouche

À quelle fréquence doit-on vérifier si la bouche est asséchée?
Les soins de la bouche doivent être effectués au moins trois à quatre fois par jour si la bouche est très sèche. On devrait mouiller souvent la bouche des patients qui prennent des médicaments sous la langue, sinon, les médicaments ne seront pas bien absorbés.

Autres facteurs qui contribuent à la sécheresse buccale
Certaines personnes ne respirent bien que par la bouche, qui a alors tendance à se dessécher. Certains médicaments causent aussi de la sécheresse buccale.


Ce que peut faire l’équipe de soins de santé


Donner des liquides (hydratation ou réhydratation)

L’équipe envisagera plusieurs options avant de donner des liquides :

  • Par la bouche
    La réhydratation orale sera efficace si le patient parvient à avaler les liquides sans les rejeter. Des petites gorgées fréquentes d’eau ou d’une boisson hydratante (Gatorade®, Powerade® ou Pedialyte®) peut assurer l’hydratation. On voudra habituellement administrer de un à deux litres de liquide par jour, sans toutefois forcer le patient à boire.

  • Administration intraveineuse
    On peut donner des liquides par voie intraveineuse à l’aide d’un petit cathéter en plastique. C'est la méthode la plus utilisée dans les hôpitaux lorsque l'on ne parvient pas à faire boire le patient. Cette option n'est pas toujours possible ailleurs qu'à l’hôpital toutefois (à domicile, foyer de soins palliatifs ou foyer de soins personnels).

  • Sous la peau (administration sous-cutanée)
    En utilisant de petites aiguilles (aiguille à ailettes), ou encore un petit cathéter, placé sous la peau, les liquides sont donnés par infusion continuelle dans les tissus sous-cutanés pour ensuite être absorbés par le reste du corps. C’est la méthode hypodermoclyse, ou simplement « clyse ». On a recours à cette méthode lorsqu’il est difficile de repérer les veines pour fins de perfusion; d’ailleurs, il est possible que cette méthode soit plus accessible à l’extérieur d’un hôpital.


Les soins lorsqu’on ne donne pas de liquides

Les fournisseurs de soins de santé ont remarqué que certains patients se sentent très bien même s’ils boivent très peu. Ces patients peuvent avoir la bouche sèche ou avoir soif à l’occasion; on peut cependant gérer ces symptômes chez le patient en lui offrant de petites gorgées, des morceaux de glace et des soins réguliers de la bouche.

Contenu revu en octobre 2017