L’erreur est humaine : la sécurité du patient est-elle un enjeu en soins palliatifs?

Les dernières années ont été marquées par une activité et un intérêt croissants dans le système de soins de santé pour la sécurité du patient. Maintenant que les soins palliatifs font partie intégrante de nos systèmes de santé, il est pertinent de se demander si la sécurité du patient constitue aussi un enjeu en soins palliatifs. La réponse est un oui sans équivoque.
 
La sécurité des patients au Canada
Tout soin de santé peut avoir des effets nocifs, et des milliers d’erreurs sont commises chaque jour dans les réseaux de la santé du Canada. On estime que plus de 4 000 personnes meurent chaque année au Canada à la suite d’événements indésirables ayant des effets nuisibles. Nous ne pouvons tenir pour acquis que nos patients en soins palliatifs sont à l’abri de ces risques, en particulier parce que nous devons composer avec les particularités des milieux de vie. En effet, la plupart des études sur la sécurité des patients ont été réalisées en milieu hospitalier. Selon une étude canadienne (Baker, 2004) (1), le taux d’erreur s’établissait à 7,5 par 100 admissions à l’hôpital, 36 % de ces erreurs étant évitables et 21 %, mortelles. Très peu d’études abordent la sécurité des patients dans les programmes et réseaux de soins palliatifs. Dietz et coll. (2010) observent que la plupart des recherches sur la sécurité en soins palliatifs sont des études de cas et que peu d’études de grande envergure ont été réalisées.
 
Le mouvement pour la sécurité des patients
Au cours de la dernière décennie, des documents importants ont stimulé le mouvement pour la sécurité des patients. En 1999, l’Institute of Medicine a publié un rapport intitulé To Err Is Human: Building a Safer Health System (2). Traitant d’erreurs médicales survenues aux États-Unis, ce rapport a retenu l’attention générale de prestataires de soins, du grand public et de gouvernements de toute l’Amérique du Nord. Deux ans plus tard, un autre rapport de l’Institute of Medicine, intitulé Crossing the Quality Chasm (3), brossait un tableau plus large des problèmes liés à la qualité des soins et à leurs solutions potentielles dans les systèmes de soins de santé des États-Unis. L’un des principaux constats de ce rapport est justement que les patients ont droit à des soins sécuritaires et qu’ils sont en droit de s’y attendre.
 
En 2002, le Comité directeur national sur la sécurité des patients au Canada publiait son rapport phare, Accroître la sécurité du système : Une stratégie intégrée pour améliorer la sécurité des patients dans le système de santé canadien (4). Cette publication a engendré la création de l’Institut canadien pour la sécurité des patients. En 2003, le Collège royal des médecins et chirurgiens du Canada publiait le Canadian Patient Safety Dictionary (5), qui est devenu une ressource internationale dans le domaine.
 
Le Canadian Patient Safety Dictionary définit ainsi sécurité du patient : « réduction et atténuation des conséquences des actes dangereux posés dans le système de santé, notamment par l’utilisation de pratiques exemplaires produisant des résultats optimaux pour le patient » [traduction libre]. Il définit également ainsi événement indésirable : « blessure (inconfort ou déficience temporaire ou permanente, physique ou psychologique) résultant de la gestion médicale plutôt que de la maladie du patient ». [traduction libre].
 
La sécurité en soins palliatifs. Il est en outre essentiel de rehausser le degré de sécurité pour améliorer la qualité globale des soins palliatifs.
 
En effet, le potentiel d’erreur est bien réel aux soins palliatifs. Nous traitons des patients atteints de maladies graves qui souffrent souvent de douleurs et de symptômes complexes, et qui ont des besoins psychosociaux, spirituels et sociaux. Une mauvaise planification préalable des soins est aussi un obstacle à la sécurité. Sans planification, les objectifs de la prise en charge ne sont pas toujours bien définis, ce qui expose les patients et leurs familles à un degré de souffrance accru. Nous travaillons au sein d’une équipe complexe où le manque d’imputabilité les uns envers les autres et une communication déficiente peuvent aussi entraîner des erreurs graves.
 
La sécurité du patient à domicile
Plusieurs auteurs déplorent le manque d’information sur la sécurité des patients qui reçoivent des soins palliatifs à domicile. Nous savons que les principales caractéristiques de la prestation des soins en établissement diffèrent souvent de la prestation de soins à domicile. Dans bien des cas, ces derniers sont prodigués par des professionnels de la santé et des prestataires non reconnus émanant de divers organismes et secteurs. Toutes ces personnes doivent coordonner leurs interventions et bien communiquer dans un milieu dont les particularités diffèrent de celles du milieu hospitalier. De plus, il est impossible de parler de soins des patients à domicile ou de leur sécurité sans tenir compte de la famille, des amis et des aidants bénévoles, en plus des prestataires de soins. Contrairement aux soins en milieu hospitalier, prodigués par du personnel rémunéré encadré par des politiques internes et des superviseurs, la plupart des soins à domiciles sont donnés par la famille ou les aidants naturels, sous la supervision très indirecte d’un professionnel de la santé. Toutes ces personnes, y compris le patient, la famille ou les aidants bénévoles, ne s’entendront pas nécessairement sur les façons de faire, ce qui pose des contraintes de sécurité supplémentaires à la maison. Enfin, puisque les maisons sont conçues pour la vie courante et non pour offrir des soins, il est en effet beaucoup plus facile de modifier l’environnement physique à l’hôpital pour protéger le personnel et le patient qu’il ne l’est à domicile.
 
Divulgation et responsabilité
S’il a longtemps été courant de chercher un coupable quand une erreur était commise, on reconnaît généralement aujourd’hui que l’erreur humaine est souvent symptomatique de problèmes plus larges dans un système. La performance humaine et, par ricochet, les erreurs sont influencées par de nombreux facteurs propres à un système. Il faut donc évaluer les gestes d’une personne dans le contexte et au moment où ils se sont produits.
 
Dernièrement, les organismes de réglementation portent un intérêt particulier à la divulgation des erreurs. Pour implanter une culture de sécurité du patient, il faut miser sur une communication ouverte et honnête entre les prestataires de soins et leurs patients et leurs familles. L’Institut canadien pour la sécurité des patients a publié un rapport intitulé Lignes directrices nationales relatives à la divulgation des événements indésirables (6). Les prestataires de soins palliatifs doivent mettre à profit leurs compétences en communication pour divulguer les erreurs commises, malgré leurs inquiétudes et leurs craintes.
 
Résumé
Il est important d’exploiter la vaste gamme de méthodes proposées dans les études pour redéfinir les notions de sécurité en soins palliatifs. Outre la définition des difficultés, il faut aussi s’attarder aux changements systémiques qui pourraient entraîner la réduction d’autres problèmes de sécurité. Voici quelques axes de communication ciblés sur le renforcement de la sécurité en soins palliatifs:
 
 
  1. La sécurité est l’affaire de tous. Elle fait partie intégrante de soins de fin de vie de qualité.
  2. La sécurité ne s’arrête pas aux erreurs, à la mortalité et aux maladies graves; elle concerne aussi l’augmentation de la souffrance.
  3. Les milieux où sont donnés les soins palliatifs, comme les autres milieux médicaux, ne sont pas nécessairement sécuritaires.
  4. Blâmer une personne pour une erreur commise ne résout aucun problème parce que les problèmes de sécurité sont des problèmes systémiques.
 
 
 


 



Références


1. Canadian Adverse Events Study (Étude canadienne sur les événements indésirables) [http://www.cihr-irsc.gc.ca/f/34520.html]
 
2. To Err Is Human: Building A Safer Health System [http://iom.edu/Reports/1999/To-Err-Is-Human-Building-A-Safer-Health-System.aspx] [anglais seulement]
 
3. Crossing the Quality Chasm [http://iom.edu/Reports/2001/Crossing-the-Quality-Chasm-A-New-Health-System-for-the-21st-Century.aspx] [anglais seulement]
 
4. Accroître la sécurité du système : Une stratégie intégrée pour améliorer la sécurité des patients dans le système de santé canadien [http://crmcc.medical.org/publications/building_a_safer_system_f.pdf]
 
5. Canadian Patient Safety Dictionary [http://rcpsc.medical.org/publications/PatientSafetyDictionary_e.pdf]
Une adaptation française est publiée en 2004 sous le titre Glossaire canadien sur la prestation sécuritaire des soins et services au patient.
 
6. Lignes directrices nationales relatives à la divulgation des événements indésirables [http://www.patientsafetyinstitute.ca/french/toolsresources/disclosure/pages/default.aspx]